Basiswissen CPAP-Therapie
Wissenswertes über Gerät und Maske
Auch wenn Ihnen Gerät und Maske im Schlaflabor erklärt wurden, bleiben noch viele Fragen offen. Es ist wichtig, dass Sie wissen, wie Atemtherapiegerät und Maske zu Ihrer Gesundheit beitragen. Diese Information erläutert Grundlagen zum Verständnis von unterschiedlichen Masken und CPAP-Therapiegeräten.
Die Maske entscheidet über die Therapietreue
Die Maske ist ein wichtiger Faktor, der über die Akzeptanz und Qualität der CPAP-Therapie entscheidet. Sie besteht in der Regel aus einem Maskenkörper sowie einem Maskenwulst und umfasst die Nase oder zusätzlich auch noch den Mund des Patienten. Während der Maskenkörper der Maske die erforderliche Stabilität verleiht, übernimmt der Maskenwulst außer der Stütz- auch die Abdichtfunktion.
Eine gute Passform hat den Vorteil, mit einem geringen Anpressdruck die erforderliche Dichtigkeit zu gewährleisten. Insgesamt kommt es dadurch zu viel weniger maskenbedingten Druckstellen. Der Maskenkörper ist über bestimmte Befestigungspunkte mit einer Kopfbänderung verbunden. So kann die Maske im Gesicht positioniert und sicher am Kopf des Patienten befestigt werden. Die Kopfbänderung sollte so ausgerichtet sein, dass eine ideale Verteilung der Zugkräfte eingestellt ist.
Die Stirnstütze ermöglicht die Höhenverstellbarkeit an der Stirn bzw. einen variablen Neigungswinkel, gibt Halt und dient der besseren Druckverteilung auf dem Gesicht.
Grundsätzlich muss bei den Masken die Möglichkeit zur CO2-Auswaschung gegeben sein. In der CPAP-Therapie wird dies durch ein integriertes Ausatemsystem gewährleistet. Das in der Ausatemluft befindliche Kohlendioxid (CO2) fließt ab, sodass der Patient es nicht wieder einatmen kann. Dieses Ausatemsystem ist aber leider auch eine Quelle der Geräuschentwicklung während der Therapie. Das kann für den Patienten lästig werden. Darum haben die Hersteller sich einiges einfallen lassen, um den Schallpegel so gering wie möglich zu halten. Der Leckagestrom sollte vom Patienten weggelenkt werden, um eine Belästigung durch den Luftzug auszuschließen.
Die Qualität des Maskenwulstes ist von der Form und den verwendeten Materialien abhängig.
Die Maske sollte so klein wie möglich sein, um die durch den Atemschlauch verursachten Hebelkräfte zu verringern. Sie können ein Kippen der Maske verursachen und die Dichtigkeit beeinträchtigen. Die dabei auftretenden Leckagen lösen über die entstehende Zugluft Augenreizungen aus. Außerdem können sie (insbesondere bei Auto-CPAP-Geräten) die Qualität der Druckregelung beeinträchtigen und damit die Wirksamkeit der Therapie gefährden.
Kleine Masken haben zudem den Vorteil eines geringeren Totraumvolumens. (“Totraum“ ist der Raum einer Atemmaske, in dem sich neue und verbrauchte Luft vermischen. Ziel ist eine Maske mit möglichst geringem Totraum, damit der Patient möglichst viel unverbrauchte Luft einatmet.) Dadurch ist das C02-Rückatmungsrisiko geringer. Patienten, die zu Klaustrophobie neigen, kommen mit relativ kleinen Masken meist auch besser zurecht. Zudem ist die Freiheit des Blicks, z. B. beim Lesen eines Buches vor dem Einschlafen, besser gewährleistet. Und kleine Ausmaße bedeuten natürlich weniger Gewicht: Auch das ist für den Patienten komfortabler.
Was ist bei der Maskenanpassung wichtig?
Die Erstanpassung muss besonders sorgfältig vorgenommen werden. Der Patient ist zu diesem Zeitpunkt noch unsicher, ob sich alles richtig anfühlt und perfekt sitzt, hat aber dennoch oftmals ein recht treffsicheres spontanes Empfinden.
Die Kopfbänderung sollte während der Anpassung nicht zu fest angezogen werden. Das ist bei gutem Sitz nicht erforderlich und führt unter Umständen zu Druckstellen. Auch ist eine Berührung der Ohrläppchen durch die Bänderung zu vermeiden, da es dadurch zu Schürfstellen kommen kann.
Möglicherweise stellt sich erst in einem zweiten Schritt heraus, dass der Patient mit einer Mund-Nasen-Maske besser bedient ist, weil er nachts vermehrt durch den Mund atmet. Bei Patienten, denen während der Mundatmung im Schlaf das Kinn absinkt, kann eine in die Maske integrierte Kinnunterstützung helfen. Andere Patienten sind klaustrophobisch und akzeptieren nur den Typ Nasal Pillow (Nasenolivenmaske). Auch ist es möglich, dass sich im Laufe der Zeit ein Gel-Wulst als vorteilhaft herausstellt. Das ist oft bei Patienten mit besonderer Druckempfindlichkeit der Fall.
Die Maskenanpassung bei einem Patienten kann in einem kleinen Film über folgenden Link angesehen werden:
www.bsd-selbsthilfe.de/mediathek/filme/neue-maske.html
Die Maskentypen
In den letzten 20 Jahren kamen nach und nach immer mehr Maskentypen auf den Markt. Deren Qualität hat sich mit den technischen Möglichkeiten und Erfahrungen enorm weiterentwickelt.
Die Nasenmaske
Normalerweise wird ein Patient, der zum ersten Mal ein Therapiegerät verordnet bekommt, mit einer Nasenmaske versorgt. Diese besitzt eine Stirnstütze, welche die Maske stabilisiert. Sie darf keinen unangenehmen Druck auf die Stirn ausüben. Das Herzstück der Maske ist der Maskenwulst oder das Maskenkissen, meist aus Silikon gefertigt; es kann einfach oder doppelwandig ausgeführt sein. Es gibt auch Masken mit einem Gelkissen, das manche Patienten als angenehmer empfinden.
Damit sich die Maske auf dem Gesicht nicht verschiebt, ist das Bindeglied zwischen Maske und Atemschlauch entscheidend. Es gibt diverse Konstruktionen, welche die Kraftübertragung durch den Atemschlauch von der Maske fernhalten. Die Konstrukteure haben sich dazu verschiedene Lösungen einfallen lassen: vom Knickstück aus Plastik über eine Gelenkführung in zwei Ebenen bis hin I zum Kugelgelenk, das in drei Ebenen beweglich ist.
Die Mund-Nasen-Maske (Vollgesichtsmaske oder Full-Face-Maske)
Bei Mundatmung und Mundleckagen ist die Wirkung der CPAP-Therapie in Frage gestellt. Die Mund-Nasen-Maske löst dieses Problem, weil sie sowohl den Mund als auch die Nase umschließt, der Patient nachts also problemlos auch durch den Mund atmen kann und trotzdem seinen Therapiedruck erhält. Übrigens ist so eine Full-Face-Maske auch eine gute Zwischenlösung, wenn jemand an Schnupfen oder verstopfter Nase leidet! In Rückenlage können Full-Face-Masken eine schlechtere Wirkung zeigen. Daher ist bei einer Umstellung auf die Mund-Nasen-Maske eine Kontrolle im Schlaflabor angeraten.
Die Nasenolivenmaske (Nasal Pillow)
Man nennt dieses System so, weil die Luft aus dem Gerät direkt über zwei olivenförmige Teile in die Nase geleitet wird. Ein Vorteil ist, dass der Patient keine Maske mehr vor dem Gesicht und somit keine Einschränkung seines Gesichtsfeldes hat. Da der Atemschlauch dünner ist, trifft der Luftstrom allerdings mit erhöhter Geschwindigkeit in die Nase, was als unangenehm empfunden werden kann. Auch in diesem Fall muss darauf geachtet werden, dass der korrekte Therapiedruck die Nase erreicht. In jedem Fall sollte man im Schlaflabor prüfen lassen, ob durch dieses System ausreichend Druck in den Atemwegen ankommt. Diese Maskenart eignet sich besonders gut für Schlafapnoe-Patienten, die nur einen geringen Druck benötigen.
Maskengrößen
Gesichter sind verschieden; daher bieten die Hersteller auch verschiedene Maskengrößen an:
- S = small (klein)
- M = medium (mittelgroß)
- L = large (groß)
- Diverse Zwischengrößen
Auch wenn alle Hersteller dieselben Größenbezeichnungen verwenden, sind die tatsächlichen Größen verschiedener Hersteller nicht immer miteinander vergleichbar. D.h. Größe M von Hersteller A kann anders sein als Größe M von Hersteller B.
Hinweise zur Wahl der richtigen Maskengröße
Bei der Nasenmaske liegt der Maskenwulst oberhalb der Nasenwurzel und sollte dann unten mittig zwischen Nase und Oberlippe aufliegen. Dabei muss man darauf achten, dass die Nasenlöcher nicht durch den Wulst behindert werden.
Kommt eine Mund-Nasenmaske zum Einsatz, liegt der Maskenwulst ebenfalls oben auf dem Nasenrücken und unten in der Vertiefung zwischen Unterlippe und Kinn.
Die Nasenspitze darf niemals den Maskenkörper berühren!
Die Maskenwahl zusammen mit dem Atemtherapiegerät bei Therapiedruck überprüfen! Dabei ist folgendes zu beachten:
- Die letzte Einstellung des Kopfbandes ist im Liegen vorzunehmen.
- Am Maskenwulst dürfen sich keine Falten bilden, denn hieraus können Undichtigkeiten und Druckstellen entstehen.
- Während der CPAP-Anwendung sollten keine Leckagen (Undichtigkeit zwischen Maske und Gesicht) auftreten.
- Die Überprüfung auf passenden, dichten Maskensitz ist in verschiedenen Liegepositionen – ähnlich wie im Schlaf – durchzuführen.
Für eine abschließende Beurteilung der richtigen Maskenwahl ist mindestens eine Nutzungsnacht erforderlich, da nur die Nutzung der Maske unter Realbedingungen eine Bestätigung geben kann.
Ausatemventil
Das ausgeatmete CO2 muss aus der Maske austreten können. Dieses Ausatemventil ist heute in alle Masken integriert. Die ausgeatmete Luft ist aber oft ein Problem für den Patienten, wenn der Luftstrom ihn ins Gesicht trifft, wodurch eine Bindehautentzündung entstehen kann.
Maskenbänderung und Kinnband
Die Maske muss mithilfe eines Systems aus Stoffbändern um den Kopf festgehalten werden und so konstruiert sein, dass ein stabiler Maskensitz garantiert ist, auch wenn sich der Patient im Bett bewegt. Die Aufgabe der Bänderung ist es, die Dichtigkeit der Maske zu garantieren, also Leckagen zu verhindern; andererseits darf sie aber nicht drücken oder sich auf dem Gesicht unangenehm anfühlen. Das Material muss sich problemlos waschen lassen. Befestigt wird die Bänderung mit Clips. Ihre Länge lässt sich mit Klettverschlüssen anpassen.
Um Mundtrockenheit bei der Maskenbeatmung zu vermeiden, hilft manchmal ein Kinnband, den Mund geschlossen zu halten. Mit einem Klettband wird es am Hinterkopf befestigt. Ein um die Stirn laufendes Klettband verhindert das Verrutschen. Alternativ dazu kann eine Zahnschiene verwendet werden, die Ober- und Unterkiefer zusammenhält. Und es gibt noch weitere Hilfsmittel, die dazu dienen, einen trockenen Mund zu vermeiden.
Das CPAP-Gerät
Die Atemtherapiegeräte für Schlafapnoe-Patienten (kurz als CPAP-Geräte bezeichnet, Continuous Positive Airway Pressure) arbeiten mit Überdruck, der von einem Gebläse erzeugt und über einen Schlauch und eine Maske auf die Atemwege übertragen wird. Grundsätzlich lassen sich zwei Prinzipien unterscheiden:
- Positivdruckbeatmung bei einem spontan atmenden Patienten
- Positivdruckbeatmung bei gestörtem Atemantrieb des Patienten
Für beide Prinzipien existieren automatische Systeme, die in vom Arzt vorgegebenen Grenzen Atmungsmuster oder Atemwegsveränderungen des Patienten durch spezielle Sensoren erkennen und mithilfe firmenspezifischer Algorithmen selbsttätig darauf reagieren.
CPAP
Die Positivdruckbeatmung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) ist die einfachste, älteste und am häufigsten eingesetzte Technik. Der Druck ist bei der Ein- und Ausatmung gleich hoch und wird von 4-14 mbar eingestellt (die Geräteleistung geht bis 16 oder gar 20 mbar).
Durch einen ausreichenden Überdruck werden die oberen Atemwege so weit offengehalten, dass im Sinne einer pneumatischen Schienung die Obstruktion beseitigt wird. Der Patient kann mit CPAP während des Schlafes regelmäßig atmen. Eine obstruktive Schlafapnoe wird zuverlässig beseitigt.
Rampenfunktion
Nun gibt es bestimmte Möglichkeiten, die Beatmung komfortabler zu gestalten. Manche Patienten sind irritiert, wenn der effektive Beatmungsdruck sofort einsetzt. Deshalb kann der Patient selbst bestimmen, ob das System sofort mit dem effektiven oder mit einem niedrigeren Druck beginnen soll. Man spricht dabei von der Rampenfunktion. Wird die Rampe aktiviert, steigt der Druck über eine Zeitspanne von 5-30 Minuten auf den benötigten Druck. Dies erleichtert das Einschlafen.
C-Flex, EPR, softPAP und A-Flex
Es gibt noch weitere herstellerspezifische Varianten dieser Komforteinstellung, bei denen der Exspirationsdruck zu Beginn der Exspiration proportional zum Ausatemfluss abgesenkt wird. Während der Exspiration nähert sich der Druck dann asymptotisch dem eingestellten CPAP-Druck, welcher zu Beginn der nächsten lnspiration erreicht ist. Durch diese Funktion werden die Übergänge zwischen Aus- und Einatmung sanfter und die Ausatmung gegen den Luftstrom wird erleichtert.
APAP
Es handelt sich um Geräte, die den notwendigen Druckbedarf kontinuierlich ermitteln und automatisch einstellen. Sie werden deshalb Auto-CPAP oder APAP (Automatic Positive Airway Pressure) genannt. Die eingesetzten Systeme müssen mit einer Druckerhöhung reagieren, bevor obstruktive respiratorische Ereignisse auftreten. Die im Einzelfall verwendeten Algorithmen zur Steuerung des Druckverlaufs unterscheiden sich zwischen den Herstellern erheblich. Deshalb sollte der Patient im Falle einer Umversorgung vom einen zum anderen Homecare-Versorger kein anderes Fabrikat erhalten, als dasjenige, das ihm der Arzt verordnet hat.
BiLevel-S
Bei diesen Geräten lässt sich der Druck in der Einatmungsphase anders als bei der Ausatmung einstellen. Möglich sind dabei Werte zwischen 3 und 20 mbar. Deshalb heißt diese Beatmungsart BiLevel-S. Die lnspiration wird durch den höheren und die Exspiration durch den niedrigeren Druck erleichtert. Die Spontanatmung des Patienten wird durch das Gerät aktiv unterstützt.
BiLevel-T
Es handelt sich um eine zeitgetaktete (,,timed“), druckkontrollierte Beatmung, bei der sowohl die Atemfrequenz als auch das Zeitverhältnis von Ein- zu Ausatmung vom Arzt fest vorgegeben werden. Der Patient muss sich vollständig vom System beatmen lassen. Dieses System ist nur selten in der Anwendung.
BiLevel-S/T
Das System beginnt zunächst im spontanen Modus (BiLevel S). Tritt eine Atempause mit einer vom Arzt bestimmten Mindestdauer auf oder wird eine vorgegebene Atemfrequenz unterschritten, wechselt das System selbsttätig in den kontrollierten Modus (BiLevel T). Triggert der Patient die Atmung wieder in ausreichendem Maße selbst, springt das System in den assistierten Modus (BiLevel S) zurück.
imPAP
Dieser Modus wurde für Patienten entwickelt, die unter Positivdruck einen nicht tolerierbaren Anteil an zentralen Atempausen haben und bei denen BiLevel nicht in Frage kommt. Im imPAP-Modus wird bei zentralen Atempausen ein kurzer Druckimpuls in die Maske abgegeben. Das System ist wenig verbreitet.
Autoservoventilation ASV
Das ist ein Spezialgerät für Patienten mit zentralen Apnoen und sogenannter periodischer Atmung (Cheyne-Stokes-Atmung CSA). Es wird oft bei Patienten mit Herzerkrankungen nach gezielter Fragestellung eingesetzt, wobei von Atemzug zu Atemzug Druck und Atemfrequenz variabel verändert werden.
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