|       Checken Sie sich selbst |  | 
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       |                      |           1. Schnarchen Sie laut, oder sagen dies andere von Ihnen? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           2. Wurden bei Ihnen Atemstillstände im Schlaf beobachtet? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           3. Fühlen Sie sich morgens schlapp und müde? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           4. Erwachen Sie morgens mit Kopfschmerzen? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           5. Fühlen Sie sich in Ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           6. Haben Sie Schwierigkeiten, lange konzentriert zu bleiben? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           7. Sind Sie tagsüber oft schläfrig? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           8. Nicken Sie tagsüber spontan ein? (z.B. beim Autofahren, beim Fernsehen, beim Lesen, am Arbeitsplatz, bei Gesprächen mit anderen) |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           9. Schlafen Sie abends schlecht ein? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           10. Kommt es vor, daß Sie nachts aufwachen? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           11. Wenn ja, müssen Sie Wasser lassen? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           12. Haben Sie dann Schwierigkeiten, wieder einzuschlafen? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |          |  |  |  |  |  | 
       |                      |           13. Schlafen Sie unruhig, bzw. ist Ihr Bett morgens zerwühlt? |          |           nie ( ) |           manchmal ( ) |           oft ( ) |           sehr oft ( ) |  | 
       |               Diese Checkliste wurde erarbeitet vom Schlaflabor der Ruhrlandklinik Essen                 | 
       |       Auswertung | 
       |               Wenn Sie die Mehrzahl der Fragen mit „oft“ oder „sehr oft“ beantwortet haben, sollten Sie unbedingt Ihren Hausarzt informieren, der dann einen Facharzt („Schlafmediziner“) mit zu Rate ziehen kann. |